研究精选|关于种植失败位点再植种植体留存情况


为评估种植失败位点再植种植体留存率,同时探寻影响再植手术结果的可能因素,Bruno等人纳入曾有种植失败经历并于种植失败的位点再次接受同型号种植体植入术的病例,采用描述性统计方法来描述患者和种植体的情况,并对种植体进行了留存分析。结果发现:种植失败位点再植种植体的留存率会随着再植次数的增加而降低。特定种植位点的不良条件及抗抑郁药物和抗血栓药物的服用可能与该现象的出现相关。该研究发表于《临床口腔种植研究》(Clinical Oral Implants Research)杂志,本期将摘登该研究部分结果与分析,详细数据结果请见《临床口腔种植研究》杂志中文版。

该研究共纳入了10096颗种植体,其中98例患者的175颗是在之前种植失败位点再次植入的种植体(159、14、2颗种植体分别是第二、第三和第四次种植手术植入的)。研究发现再植的种植体与原植体相比,直径相同但长度更短。在植入失败的病例中,植入位点骨密度较低的比例明显更大。初次植入的种植体(94%)与再植手术植入的种植体(73%)留存率有着显著差异(P=0.032)。此外,在服用抗抑郁药物和抗血栓药物的患者中,再次植入种植体的失败率显著更高。


原作者:Chrcanovic BR  Kisch J   Albrektsson T    Wennerberg A

翻译:李元

审校:赖红昌 

上海交通大学医学院附属第九人民医院


概 述

现今,无论是对于牙列缺失或牙列缺损的患者,口腔种植治疗都是一个有效且可预期的治疗方式。然而,尽管研究已报道种植体的高留存率和成功率,但种植失败的现象依然存在(Chrcanovic et al. 2014)。对于之前种植失败的位点,再次植入种植体通常是主要替代治疗方法(Machtei et al. 2011)。

30年前,有研究者提出对于种植失败位点,应该首先利用软组织瓣覆盖位点入口,愈合9~12个月后,再植入新的种植体(Adell et al. 1981)。最近研究报道称如果种植失败位点骨壁上残留的种植体螺纹印迹和不良软组织可被彻底去除、再植种植体的直径大于之前的种植体以及有足够进行再植手术的剩余骨量的条件下,再植位点1年的愈合周期可能不是必须的(Evian & Cutler 1995)。

种植失败位点牙槽骨量往往因为边缘骨的吸收进一步减少,导致再植种植体的骨结合更为困难,因此这给临床医生带来了严峻的治疗难题。然而在多数修复重建的病例中,还是需要种植治疗来实现(Machtei et al. 2008)。

相比于初次手术植入的种植体,在种植失败位点尝试再次植入种植体的成功率似乎更低。由于再次治疗会使患者承担更多的治疗费用以及额外的治疗过程,临床医生需要了解种植失败位点再植种植体的治疗方法是否具有可预期性(Grossmann & Levin 2007)。

综上所述,本研究的目的是评估种植失败位点再植种植体留存的情况,同时探寻影响再植手术结果的可能因素。


研究方法及材料

目的   本研究旨在评估种植失败位点再植种植体留存的情况,同时探寻影响再植手术结果的可能因素。

材料   该回顾性研究基于一家专科诊所于1980到2014年期间接受种植治疗的2670例患者,这些患者共植入了10096颗种植体并相继进行了种植体支持式义齿修复治疗。

纳入和排除标准   本研究纳入在种植失败位点再植的种植体,而且只包括圆柱形或锥形设计的现代骨内牙种植体。颧种植体以及经影像学资料探查到的种植体(在患者病例文件中缺乏其基本信息)则不被纳入本研究。

定义   当患者口内种植体表现出需要将其取出时的体征和临床症状时,则定义该种植体失败。因此,本研究中失败种植体的定义等同于需要取出的种植体。失败种植体被分为两类:① 由于缺乏或丧失骨结合而失败的种植体;② 发生折裂的种植体。

数据收集   本研究收集的数据如下所示:种植体表面特征(切削/机械加工的或改性表面,后者包括受喷砂处理、酸蚀处理、喷砂+酸蚀处理、阳极化处理的及具有羟基磷灰石涂层的表面)、种植体长度和直径、种植体形态设计(圆柱形或锥形)、患者服用抗生素的情况、种植体在颌骨的位置(上颌或者下颌)、种植体的数目(上颌骨/下颌骨)、种植体植入位点是在前牙区还是后牙区(前牙区指的是13-23和33-43的区域),收集患者的性别、行种植体植入术时的年龄、种植体取出前口内存留天数、种植体取出到再次植入种植体的时间间隔及随访时间。

本研究在种植手术时根据Lekholm和Zarb分类法对受植牙槽骨的骨量和骨质进行分类。最初的分类方法是用配有文字说明的颌骨图片来呈现,再用多种评估方法来细分骨组织。根据密质骨和松质骨在骨组织中所占比例,骨质可分为以下四类:1类骨=骨组织中大量的皮质骨/密质骨;2类骨=厚层密质骨包绕着致密的松质骨;3类骨=薄层密质骨包绕着致密的松质骨;4类骨=薄层密质骨包绕着低密度松质骨。根据拔牙后剩余牙槽骨的形状,骨量可分为以下五类(A、B、C、D和E),其中,A类骨的骨量最多,而E类骨的骨量最少。

本研究从患者病例文件中收集其全身健康状况,并了解其生活行为习惯。患者记录中如有用药史,则根据其所用药物分析其特殊健康状态。本研究根据患者所患疾病对其进行分类:患有Ⅰ或Ⅱ型糖尿病、高血压、高胆固醇、甲状腺功能减退症、哮喘、银屑病、接受过化疗及头颈部放疗的患者。

此外,根据患者所服用药物的种类对其进行分类:抗抑郁药、免疫抑制类药物、二磷酸酯、抗血栓制剂(抗血小板、抗凝及溶血栓药物)及减少胃酸分泌的药物。本研究还将评估患者行为因素的影响:吸烟史、鼻烟使用史及夜磨牙。


研究结果

未再植和再植种植体的比较

总的来说,10096颗种植体中的642颗(6.36%)是失败种植体。在这失败的642颗种植体中,98例患者(47例男性,51例女性,进行种植手术时的平均年龄为54.2±15.7岁)接受了共175颗种植体在种植失败位点的再植手术。这些种植体植入位点的分布情况如下:91颗在上颌前牙区,18颗在下颌前牙区,38颗在上颌后牙区,28颗在下颌后牙区。表1比较了再植种植体和未再植种植体的留存率。我们观察到两者的失败率具有显著差异。

首次植入(最初的)种植体的失败情况出现在术后718±961天(最少13天,最大5911天),其中26.1%的种植体在二期手术阶段失败的,49%是在术后一年内失败的。对于第二次种植手术组中,17.1%的种植体在二期手术阶段失败的,41.6%是在术后一年内失败的。在第三次种植手术组中,二期手术时未出现失败种植体,该组中40%的种植体在术后一年内失败的。

本研究中第二次种植术(首次尝试再种植术)植入的种植体有159颗,第三次和四次种植术植入的种植体分别有14颗和2颗。相比于第二次种植术植入的种植体(42/159,26.42%),第三次种植术植入种植体(5/14,35.71%)的失败率更高。

通过第四次种植术植入的种植体累计留存率为100%,然而,该组中只包括2颗种植体。各组的随访时间以天数±标准差(最小值-最大值)形式如下所示:第二次种植组2964 ±2538(14-9268),第三次种植组2034±1489(218-5565),第四次种植组1792±(1792-1792)。每组平均随访时间随着再植次数的增加而减少,但是各组随访时间并没有显著差异(P=0.623, Kruskal Wallis test)。


研究者比较了不同表面种植体在不同手术中的留存率和失败率。根据结果观察到,具有表面改性的种植体留存率显著高于切削表面的种植体。

时间变量比较  研究者还比较了3个关于时间的变量:① 前一次种植体植入术和后一次再植术的平均间隔时间;② 取出失败种植体到下一次再植术的平均间隔时间;③ 种植体植入术到失败种植体取出术的平均间隔时间。根据结果观察到,这3个关于时间的变量的平均值会随着再植次数的增加而增加。

不同植入手术组间比较   图1比较了不同植入手术组间的Kaplan Meier曲线。图中显示:① 当首次手术植入的种植体全部失败,该组的累计生存率达到了0,而且该曲线无截尾数据(蓝色曲线),②第三次种植手术组(红色曲线)中种植体累计留存率低于第二次种植手术组(绿色曲线),③ 第四次种植手术组(紫色曲线)中种植体累计留存率达到100%,然而,该组中仅包含2颗种植体并且随访时间较短。第二次种植手术组和第三次种植手术组中种植体累计留存率无显著差异(P=0.471, log-rank test)。

首次种植手术组和第二次种植手术组中种植体累计留存率不该进行统计学比较,因为初次植入的种植体都因失败而取出了。此外,将第四次种植手术组中的种植体累计留存率与其他组进行比较是不可行的,因为该组中仅包括2颗种植体,并且随访时间较短。

与之前种植体相比,再植种植体通常有着相同的直径(P=0.915, Kruskal-Wallis test),但是其长度更短(P=0.001, Kruskal-Wallis test)。

骨量比较  根据Lekholm和Zarb(1985)的骨质骨量分类法,研究者比较了第二次和第三次种植体植入术中种植体所植入的牙槽骨条件。在第二次种植植术组中,植入骨量分类为D/E的受植位点中的种植体失败率(53.1%)比植入骨量分类为A/B/C的受植位点中的(17.3%)显著更高(P<0.001; Pearson’s chi-squared test),但是该数据在第三次种植术组中并无显著差异,植入骨质分类为3/4的受植位点中的种植体失败率与植入骨量分类为1/2的受植位点中的并无显著差异。

患者自身角度比较   针对第二次种植手术组中的患者和种植体(98例患者,159颗种植体),根据患者健康状况和个人习惯,从患者自身角度比较了再植种植体的留存率和失败率。结果显示,相比于未服用抗抑郁药物和抗血栓药物的患者,在服用这两种药物的患者中再植种植体失败率显著更高。


讨 论

本研究旨在评估植入种植失败位点的牙种植体留存率,同时探寻影响再植手术结果的可能因素。本研究发现,相比于原队列中初始种植体高达94%的留存率,种植失败位点再植种植体的留存率仅有73%。之前的一些研究报道与本研究的结果相似。

在Grossmann和Levin 的研究中,31颗再植种植体中有9颗再次失败,再植失败率为29%。Machtei等人报道在其研究中再植种植体的留存率为83.5%,Kim等人发现再植手术的失败率较低,仅为11.7%,这一结果与另外两项研究结果相似,Alsaadi等人的研究发现再植种植体的失败率为12.1%(7/58),Wagenberg和Froum的研究中再植种植体的失败率仅为3.92%(2/51)。Kim等人称第二次种植体植入术的效果不错,术后几乎没有种植体失败而需要第三次种植体植入术。

然而,该研究中纳入的种植体数目较少,并且随访时间较短。本研究和之前一些研究中所报道的再植种植体低留存率说明再植种植体的失败率比初次植入种植体的增加了3~4倍。

特定种植位点和患者 文献报道称特定种植位点和患者是导致在种植失败位点再植种植体低留存率的危险因素。特定种植位点理论的基础是研究发现在患者某些种植位点植入的种植体常常失败,而其他位点的种植体却可以实现良好的骨结合并正常行使功能。Machtei等人认为在其研究中再植种植体的低失败率与普遍认为的种植体或患者相关因素均无关。因此,他们认为特定种植位点的不良条件可能与其结果有关。

根据Lekholm和Zarb骨质骨量的分类法,在第二次种植手术组(也就是第一次再植尝试)中,植入骨量分类为D/E的受植位点中的种植体失败率(53.1%)比植入骨量分类为A/B/C的受植位点中的(17.3%)显著更高。

此外,与从未植入种植体的牙槽骨相比,之前种植失败位点的骨质会进一步降低而变得更差。相比于表面粗糙的种植体,在之前种植失败位点植入切削(机械加工)表面种植体失败率显著增加。这一现象与Alsaadi等人的研究结果相同。初次种植术与再植术中植入的种植体平均直径大致相同。

当对比初次种植术与再植术中植入的种植体长度时,我们观察到再植术中植入的种植体长度比初次种植术中的更短。而且,一些再植术植入的种植体仅维持了较短的时间便被取出了。

因此,再植位点不良条件和种植体特征这两方面可能是再植种植体的高失败率的危险因素。有研究者认为通过骨增量术改善再植位点条件以及应用尺寸更大且具有改良表面种植体可能会提高再植手术的成功率。还有研究报道表面改性的种植体骨沉积速度比切削(机械加工)表面的种植体更快,这使得具有改性表面的种植体即使植入的位点存在可干扰骨结合的骨缺损,也能实现良好固定。两类种植体在表面骨沉积速度的区别或许也可以解释两类种植体作为再植种植体时留存率的差异。

另一方面,研究发现的聚类现象支持了特定患者自身因素可能会导致种植体失败的说法。关于这一问题,人们普遍认为危险因素的存在可能使得并发症和种植体失败更容易发生,继而使种植体留存率降低。

而所谓的危险因素包括多种不同局部、全身和环境因素,如受植位点骨愈合状态、牙周疾病、夜磨牙、吸烟、未控制的糖尿病、骨质疏松、辐射以及手术和修复过程中的相关影响因素。对于患者个人习惯和全身健康状况与再植种植体失败率的关系,我们发现相比于未服用抗抑郁药物和抗血栓药物的患者,服用这两种药物的患者中再植种植体失败率显著更高。

另一项研究同样发现5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs-一类抗抑郁药物)的服用是导致种植体失败率增加的危险因素。一些研究通过动物模型发现SSRIs对于骨量存在副作用,研究者认为这类抗抑郁药物可通过对血清素转运体的药物抑制作用从而直接抑制骨骼的合成代谢。骨组织修复期是继组织损伤和出血后的第二阶段,局部微环境内骨形成正是在该期发生的。

因此,骨组织损伤的愈合起始于血管外纤维蛋白沉积物内或其周围,这类沉积物遍布于受损骨组织各处。研究认为纤维蛋白的内部结构对于骨形成的启动至关重要,因而我们可以推测抗血栓形成药物所产生的抗凝聚作用不利于纤维蛋白在受损骨组织的分布。这一事实引发了关于抗血栓形成药物影响牙种植体骨结合的争议。

其他影响因素   至于其他影响因素,我们未明确患者的其他个人习惯和健康状况与再植种植体失败率有何关联。不过,这并不代表其他因素不是导致再植种植体失败的危险因素,有学者认为之前种植失败位点的条件所带来的严重不良影响超过了患者及环境因素的影响,也就是掩盖了后者的影响。

我们需要强调的是,一旦发生种植体失败,再植种植体所要面临的危险因素不止有初始植入种植体的危险因素。未来研究需要纳入更大样本的队列。


结语

种植失败位点再植种植体的留存率会随着再植次数的增加而降低。特定种植位点的不良条件及抗抑郁药物和抗血栓药物的服用可能与该现象的出现相关


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