根管治疗一直是牙体牙髓病学的重中之重，而治疗的方法和程序，则是仁者见仁，智者见智，但是总体而言，还是可以针对不同级别的医院总结出一套不同的标准化的程序来提高我们的效率还有治疗的成功率。以下我就和我同级别医院的标准化培训发帖一篇。（这个级别目前很普遍的）
我们医院的大致情况如下，牙体牙髓科正式开展根管治疗5年左右，手头可用设备和材料：高速慢速手机，裂钻，金刚砂车针，拔髓针，光滑髓针，densply 012d k挫（10#~40#），vdw生产c挫，G钻，densply k扩（我基本不用），densply H挫，edta凝胶（和vdw都有），root zx根测仪，手用protaper器械，densply 侧方加压器（我多用20#~30#），数字化牙片系统，氢氧化钙（武大生产），玻璃离子（3M ESPE），羧酸锌水门汀（垫底使用）
根管治疗流程
1，        术前评估
2，        髓腔预备（根管冠上段预备）
3，        工作长度测定
4，        根管预备
5，        根管消毒
6，        根管充填
7，        冠修复
下面具体讲述每一个步骤怎样做到标准化，还有每一步的质控标准。

1，术前评估
评估应该包括两个方面，一个方面是对患牙和患者的评估，包括适应症选择，禁忌症有无，患者治疗的意愿，费用问题，还有患者的善良指数；第二个方面是结合患牙对术者自己的的操作可行度的评估。（关于术者自己的评估建议看看彭彬老师编著的《根管治疗图谱》，他把患牙难度分为三个级别，然后相应的级别的医生处理相应的患牙）

2，髓腔预备
开髓前必须去净腐质，然后换用另一根新的车针（裂钻或金刚砂车针均可，但金刚砂车针开髓震动感少，开髓稳）进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁，推荐endo-z或diamendo（这个就是下图最右边那个，没有的同仁可以用金刚砂车针磨钝尖端即可自制山寨diamendo，我就是这么做的）

注，此图为借用

这一步质控的标准是：
a,去净腐质和原有充填物
b，揭净随顶，看到整个髓底解剖结构
c，髓壁与根管壁连续流畅
d，没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底

3，工作长度测定
这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。
根管预备我们一般常用三种方法：标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备我推荐下面两种方法：
a，10#k挫疏通根管（疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可），15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 （没有protaper的采用）  
b，10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用s1，s2，sx来敞开根管上段（有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶）
敞开根管上段后，我们可以着手使用10#k挫（当然对于粗大的根管另当别论）测定根管长度，测定长度用以下三种方法结合：a，x片法   b,根测仪测量   c，手感法。
建议首要以根测仪为准，但是对于以下三种情况根测仪常常不准确所以建议拍初挫片：
a，根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙  
b，根尖暗影较大的患牙  
c，经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙

4，根管预备
根管预备的方法无非是采用上面提到的三种（标准法，逐步后退法，冠向深入法）中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G钻，protaper手用（机用镍钛器械我们医院还没有普及，相信很多看帖的同仁也是类似情况）
两套不同器械不同的预备方法：
a，不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法或者改良的逐步后退法（关于改良逐步后退法如果大家感兴趣我会跟帖讲述），预备的手法使用平衡力法
b，protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推荐的程序（这个论坛里已有同仁发帖讲述，建议大家上网看看“杨二学器械”里protaper器械预备程序的视频）
强调一点：根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要（化学预备时冲洗要求冲洗针头到达距工作长度4mm处，采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住）。
预备标准化的质控标准：
a，根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿
b，主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感
c，侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处
d，根管锥度连续，上段敞开
e，预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等失误（关于这几个概念有含糊的建议搞清楚，搞准确，才能避免）

5，根管消毒
良好，彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要专家目前持不同意见，我们的国情是，建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。
目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类：a，氢氧化钙（包括各种成品和调制的）b，碘仿c，抗生素类d，洗必泰类。四类可以单独使用，也可联合
cp，fc建议有条件的医院淘汰（虽然是教科书上记载的，但是时代证明并发症和隐患很多，远期疗效也差）

6，根管充填
充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填的方法，冷牙胶侧方加压法仍是主流，热牙胶是未来趋势。充填方法不再赘述。（强烈建议有条件的医院试尖，有文献报导试尖可以提高30%的恰填率）
质控标准：
a，充填物距根尖小于等于2mm，
b，充填致密，连续，锥度合适
c，充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm，小号充填器冷加压10秒
d，对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗
目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充，如下图



7，冠修复
对于根管治疗的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要。
不建议使用zoe暂封（课本虽然讲到，zoe暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内3个月才需要重新治疗，但是这种观点已经过时，现在的观点是24h），我推荐使用复合树脂或者玻璃离子。即使需要做桩核的残冠残根也可采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空即可（也不推荐内放棉球隔开，直接留空就可，老外很多都是这么做的，我一直也采用，熟练了操作也很简单，下次去除充填物也不难）
细节：建议试尖完毕冲洗干燥根管后（这一步的时候可让护士配合吸唾不让病人吐冲洗液）在全程隔湿的条件下根充，然后烫牙胶尖，压实，直接行垫底充填完毕后再让患者拍摄根充片。在这全过程不让唾液污染髓腔和根管。（我想这是没有橡皮障的我们最大程度上做到防止再感染了）因为已经试尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我宁愿费点事去除充填物，也不愿意让唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。

最后再强调一下根管治疗的最高原则：“彻底清除根管系统内的原有感染，防止带入新的感染；严密充填根管系统和良好的冠方封闭，防止再感染”，建议大家在心底慢慢的念一遍这句话，然后扪心自问，我在根管治疗活动中是不是最大程度的践行了这一原则呢？

谢谢大家！不当之处欢迎指正，拍砖扔鸡蛋也欢迎！
最后发两张最近充的牙片


46牙髓炎



46逆行性牙髓炎

以上两张是用不锈钢k挫和G钻预备，冷牙胶侧方加压充填的


  
38，因为3637缺失需要作为基牙


26近颊根管比较弯曲


36急性根尖炎，患牙根管较长，而且术前根管阻塞

这三个病例采用protaper器械，最后一个病例有不足，远中舌根根尖2mm有一个严重的向上弯曲，预备和充填时没有到达，术前评估和术中评估时觉得这个病例难度超过了我的操作范围，但是患者没有精力选择更好的医院，我于是和他讲明状况尽量做到我能做的了